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[标签:标题]
“ 右侧肢体麻木无力 1 天 ” 病例分析
病例分析（二）
女性， 58 岁，农民，因 “ 右侧肢体麻木无力 1 天 ” 就诊入院。患者 1 天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压 180/100mmHg ，遂来我院就诊，门诊行头颅 CT 示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史 3 年，血压最高达 190/110mmHg ，未规律服药，血压控制不理想。查体： T 36.5℃ P 90 次 / 分 R20 次 / 分 BP 170/100 mmHg ，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径 0.3 厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力 Ⅲ 级，右下肌力 Ⅲ 级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力 5 级，右侧巴氏征阳性。
问：
一：请写出本例患者的诊断
二：请写出本例患者的治疗原则
三：请写出患者生活中的注意事项
病例分析（二）答案
一：请写出本例患者的诊断
1. 脑梗死
2. 高血压病 3 级（极高危组）
二：请写出本例患者的治疗原则
急性期治疗：
1. 一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。
2. 调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。
3. 降低颅内压防治脑水肿：常用 20% 甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；
4. 头部亚低温治疗；
5. 抗凝治疗：常用低分子肝素
6. 抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；
7. 给予脑保护、改善脑代谢；
8. 给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方：
尼莫地平片 20 mg 3 次 / 日
辛伐他汀片 20 mg 睡前服
阿司匹林肠溶片 0.3 1 次 / 日
低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1 次 / 日
20% 甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h
0.9% 氯化钠注射液 250 ml
注射用七叶皂苷钠 20 mg
静滴 1 次 / 日
0.9% 氯化钠注射液 250 ml
疏血通注射液 4 ml
静滴 1 次 / 日
0.9% 氯化钠注射液 250 ml
胞二磷胆碱注射液 0.75
氯化钾注射液 5 ml
静滴 1 次 / 日
5% 葡萄糖注射液 250 ml
银杏达莫注射液 15ml
静滴 1 次 / 日
三：请写出患者生活中的注意事项
告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程 1 周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。
病例分析（三）
患者，男性， 58 岁，因 “ 反复呼吸困难 2 年，加重 3 个月 ” 入院。
入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用 “ 氢氯噻嗪 ” 治疗后效果不佳，因 “ 阵发性夜间呼吸困难 ” 于半年前住院治疗 3 周。近 3 个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。
既往史：有高血压病史 10 年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。
、体格检查： BP
160/110mmHg ， P 110 次 / 分， R 29 次 / 分，体重 79kg 。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线 12cm 。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。
实验室检查：血常规正常， Na
131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L ， CO2CP 31mmol/L
GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L 。
胸片： 双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比 0.68 。
心电图：窦性心律，心率 110 次 / 分，左室高电压。
超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径 65mm ， EF 35% ，二尖瓣关闭不全，中 - 重度返流。
问：
一：请写出本例患者的诊断
二：请写出本例患者的治疗原则
三：请写出患者生活中的注意事项
病例分析（三）答案
一：请写出本例患者诊断
诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危）
高血压性心脏病
全心扩大
二尖瓣关闭不全
心功能 Ⅳ 级
2. 电解质紊乱
低钠血症
低钾血症
二：请写出本例患者的治疗原则
限盐、限水，监测体重。
利尿剂的应用。
扩张血管药物的应用。
正性肌力药物的应用。
ACEI 或 ARB 的应用。
β 受体阻滞剂的应用。
处方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服
氢氯噻嗪 50mg 每日一次 口服
安体舒通 20mg 每日一次 口服
卡托普利 25mg 每日三次 口服
倍他乐克 25mg 每日两次 口服
5%葡萄糖注射液 250ml
硝酸甘油注射液 10mg
用法
持续静注 10ug/ 分钟始（根据血压调整速度）
三：请写出患者生活中的注意事项
积极控制血压，使用降压药物控制血压在 140/90mmHg 以下。
积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。
坚持口服药物，适量运动。
定期随访。
病例分析（四）
患者，男性， 55 岁，工人，因胸骨后持续性疼痛 3 小时急诊入院。
患者于 3 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天一包，不嗜酒。
查体： T 36.8°C ， P 100 次 / 分， BP
130/70mmHg 。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率 100 次 / 分，有期前收缩 5-6 次 / 分，心尖部有 S4 ，未闻及杂音和心包摩擦感，肺清无啰音，腹平软，，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：窦性心律 心率 100 次 / 分 STⅡ.Ⅲ.avF 呈弓背向上型抬高， QRSⅡ.Ⅲ.avF 呈 Qr 型， T 波倒置，可见偶发室性期前收缩。
病例分析（三）答案
一：请写出本例患者诊断
诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
室性早搏
心功能 Ⅰ 级（ killip 分级）
二：请写出本例患者的治疗原则
监护和一般治疗，包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
解除疼痛，用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
溶栓治疗，发病在 6 小时内，若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。
急诊冠状动脉造影及介入治疗。
消除心律失常，首选胺碘酮。
药物治疗， β 受体阻滞剂、 ACEI 、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。
处方： 吗啡注射液 10mg 肌注
0.9%氯化钠注射液 100ml
尿激酶 150 万 u
用法
快速静注 （ 30 分钟内）
低分子肝素 6000u 皮下注射 每 12 小时一次
5%葡萄糖注射液 250ml
硝酸甘油注射液 10mg
用法
持续静注 10ug/ 分钟始（根据血压调整速度）
阿司匹林 100mg 每日一次 口服
辛伐他汀 20mg 每日一次 口服
倍他乐克 25mg 每日两次 口服
卡托普利 25mg 每日三次 口服
三：请写出患者生活中的注意事项
一般预防措施：发挥患者的主观能动性配合治疗，合理的膳食，适当的体力劳动和体育锻炼，合理的安排工作和生活，提倡不吸烟、不饮烈性酒，积极治疗与本病有关的一些疾病。
药物治疗：降血脂药物（包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等），抗血小板药物。
3. 定期随访。
病例分析（五）
王某，女性， 45 岁，面色苍白、乏力 1 年，加重半个月门诊就诊。
患者 1 年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。发病以来进食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无胃病和肝肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经 14 岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。
查体： T 36.5℃ ， P 90 次 ∕ 分， R 18 次 ∕ 分， BP
120∕80mmHg, 贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。
辅助检查； Hb 70g∕L,RBC 3.1x10*12∕L,Ret 0.012 ， MCV 24pg,MCHC 29℅,WBC 5.4X10*9∕L, 分类 N 70℅, L 26℅ ,M 4℅,PLT 250X10*9∕L, 尿常规（ - ） , 尿隐血（ - ），粪常规（ - ）粪隐血（ - ）。
病例分析（五）答案
一：请写出本例患者的诊断
初步诊断：缺铁性贫血。
二：请写出本例患者的治疗原则
治疗： (1) 选下列一种铁剂口服：硫酸亚铁每次 0.3g,3 次 ∕ 日，富马酸亚铁，每次 0.2g ， 3 次 ∕ 日，待血红蛋白正常后，在服药 3 至 6 个月，服用铁剂之间加维生素 C 。
(2)病因治疗：积极治疗妇科疾病。
三：请写出患者生活中的注意事项
告知患者多吃富有铁剂的食物（青菜、动物肝脏、动物血等）。
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