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浙江师范大学行知学院拟聘用人员体格检查表
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身份证号码
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姓 名
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主检医师意见：
签名：
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性别
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男
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出生年月
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既往病史
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有无精神病史
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眼科
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裸眼
视力
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右：
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矫正
视力
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右：矫正度数
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检查者
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医师意见：
签名：
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左：
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左：矫正度数
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色觉检查
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彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
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检查者
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眼病
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内科
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血压
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/ kpa
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检查者
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医师意见：
签名：
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发育情况
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心脏及血管
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呼吸系统
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神经系统
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腹部器官
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肝 脾 肾
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其它
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外科
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身高
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厘米
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体重
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千克
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颈部
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医师意见：
签名：
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皮肤
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面部
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关节
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脊柱
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四肢
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检查者
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其它
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耳鼻喉
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听力
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左耳 米
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右耳 米
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检查者
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医师意见：
签名：
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嗅觉
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检查者
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耳鼻咽喉
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口腔科
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唇腭
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是否口吃
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医师意见：
签名：
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牙齿
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（齿缺失——————+——————）
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其它
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胸部透视
医师签名：
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肝脏功能
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体检结论
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主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
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主检医师意见：
签名：
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说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2．体检标准参照《浙江省教师资格认定体检工作实施办法（试行）》；3. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
承诺本人在体检过程中没有弄虚作假，确保本表内容的真实性，如有作假愿承担相关责任。
承诺人（签名）：
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