姓名

主要资格条件

（须符合其中条件之一，请在对应条件下打勾）

（一）省级特级教师

（二）省级以上名师工作室领衔者

（三）省级教坛新秀

（四）地市级以上名教师或教育系统学科带头人

符合该条件（ ）

符合该条件（ ）

符合该条件（ ）

符合该条件（ ）

基本资格条件

（应同时具备，请在对应条件打勾或填写内容）

1.年龄在45周岁以下：是（  ），出生于19     年。

2.从事教育教学工作八年以上：是（ ），自     年至    年从事教育教学工作。

3.具有本科以上学历：是（  ），具有             大学     学历。

4.具有中学高级或小学高级职称：是（  ），具有              职称。

5.现仍在聘：是（   ），现职务聘期为      年   月至      年   月。

6.近五年，在教育类刊物或其他学术刊物上发表教育教学论文：

其中有1篇以上论文在有ISSN和（或）CN号的刊物发表：

或论文在地市级以上教育行政部门认可的竞赛中获奖2次以上：

7.承担地市级以上教育科研项目及成绩：