籍 贯

民 族

政治面貌

毕业院校

所学专业

学历

学位

毕业时间

身份证号码

联系电话（手机和固定电话）

取得职称（执业）资格证名称

取得职称（执业）资格证范围

取得职称（执业）资格证时间

考生类别

○机关事业单位在职人员○服务基层项目人员○应届毕业生○其他在职人员○未就业人员

服务基层项目人员服务地点、服务期限、项目名称、考核情况

本人学习和

工作经历

家庭主要成员及工作单位和职务

本人承诺

上述填写内容真实完整。如有不实，责任自负。

申请人（签名）：                          年   月   日

审核意见

审核人（签名）：                          年   月   日