姓名

年龄

性别

婚否

民族

照  片

籍贯

现住所

联系

电话

既往病史

（本人如实填写）

无

五  官  科

裸  眼

视  力

左

矫正

视力

左

矫正

度数

左

医师意见和签名

眼科

耳鼻喉科

口腔科

右

右

右

辨色力

眼  病

听  力

左耳       米

右耳     米

其他

鼻

嗅  觉

鼻及鼻窦

面  部

咽  喉

口腔唇腭

齿

其  它

外  科

身  高

          厘米

体  重

         千克

医师意见、签名

淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其  它

内          科

血     压

                     毫米汞柱

医师意见、签名

心     率

                     次/分钟

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官

肝

脾

其他

胸部透视

                                     医师签名：

化验检查

                                    医师签名：

体检结论

负责医师签名：

                  年    月    日

体检医院

意    见

                               体检医院盖章

              年    月    日

备  注