手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注
受检者承诺:
本表所填信息真实有效,如有虚假,所产生的一切后果由本人承担。
受检者签字:
年 月 日
受检者签字: 体检日期: 年 月 日
大安区人力资源和社会保障局
2015年6月8日