姓名

性别

现工作单位

出生

年月

职务

（职称）

报考学段

单位

盖章

参加工

作时间

农村学校服务年限

报考学科

现任教学科

现任教年级、班级

第一学历

何时何校何专业毕业

最后学历

何时何校何专业毕业

家庭住址

联系电话

家庭

主要

成员

姓名

称谓

工作单位及职务

主要   工作   经历

服务农村学校任教经历（按学历要求选最近五年或三年填写）

学年

任教学校

任教年级

任教学科

任教周节数

所在学校审核人：　　   　　 （签字）

近

三年年度

考核

学年

等次

学年

等次

2013-2014学年

2014-2015学年

2015-2016学年

/

/

/

所在学校审核人：             (签字)

获奖

情况

2013年7月-2016年3月（选最高表彰级别填写）：

所在学校审核人：               (签字)

2013年9月至2016年3月考勤情况

累计请病假_________天，请事假_________天，旷工_________天(除公假、法定假）

所在学校审核人：               （签字)

诚信声明

本人确认以上所填信息真实、准确。如有不实导致被取消选调资格，本人愿负全责。  

报考教师签名（手写）：                                     年    月    日

所在学校审核

意见

                                 校长：    &nbs