周口市中心城区2016年公开招聘教师体检表

所报专业岗位：                笔试准考证号：                       

姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片

单位

联系电话

既往病史（本人如实填写）

五 官 科

裸眼视力

右

矫正视力

右

辨色力

签名

左

左

听 力

左耳          米

右耳             米

签名

鼻

嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其  他

外     科

身  高

           公分

体  重

           公斤

签名

淋  巴

脊  柱

四  肢

关  节

皮  肤

颈  部

其  他

心电图

签名

胸部透视

签名

内  科

发育情况

签名

血 压

                                    mmHg

心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其  他

化验检查（附化验单）

肝功能

其 他

签名

体检结论

                                   主检医师签字：

体检医院意见

体检医院公章

                                      年  月  日

备  注

说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

      2、体检表中个人基本资料如实填写齐全；

      3、体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

      4、本表须A4规格纸张正反双面下载。