姓名：              性别：

身份证号码：

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工作单位：

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婚姻状况：

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初婚日期：

初婚日期：

户籍所在地：      省       市（县、区）

户籍所在地：       省     市（县、区）

户籍类别：

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离婚时间：

离婚时间：

办理单位：

办理单位：

子女归属：

子女归属：

再婚时间：

再婚时间：

发证机关：

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生育子女数：

生育子女数：

子女

情况

姓名

性别

身份证号码

是否独生子女

领取独生

子女证时间

现节育措施

有无违反计划

生育规定情况

户籍

所在地

社区

意见

盖公章

经办人：

联系电话：

年     月     日

户籍

所在地

办事处

计生办

意见

盖公章

经办人：

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年     月     日

备注