为进一步动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医保基金安全。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市医疗保障基金社会监督员管理办法》等有关规定，我局决定面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员10名，现将有关事项公告如下。

一、社会监督员的工作职责

（一）对全市医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督,并及时向遂宁市医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议。

（二）对全市各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督，并及时向遂宁市医疗保障局反馈

（三）根据遂宁市医疗保障局的安排部署，参加遂宁市医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动。

（四）主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。

（五）广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向遂宁市医疗保障局反馈。

二、社会监督员的监督范围和内容

（一）对定点医疗机构及其工作人员的监督

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4.为参保人员提供虚假发票的，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

6.过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；

8.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

9.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；

10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点零售药店及其工作人员的监督

1.盗刷医疗保障身份凭证的；

2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4.虚构医药服务，利用个人账户充值会员卡、储值卡等代金卡；

5.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人员的监督

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利的；

4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

1.工作人员未履行医疗保障法定职责的；

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；

3.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；

4.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

（五）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督

三、聘任条件

（一）政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争。

（二）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动。

（三）工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望。

（四）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

（五）不存在以下情形：

1.曾因违反相关规定被各级医疗保障部门解除医保基金社会监督员身份的；

2.受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

四、选聘程序

（一）发布公告

2021年7月23日通过遂宁市医疗保障局官网（sylbzj.suining.gov.cn）及微信公众号发布选聘信息。

（二）报名方式

方式一：邮寄报名。将《遂宁市医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证复印件邮寄至遂宁市医疗保障局基金和大数据科，申请办理报名手续（地址：遂宁市经济技术开发区明月路206号4楼402室）。

方式二：电子邮件报名。将《遂宁市医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证扫描件发至邮箱snsylbzjjjk@163.com，申请办理报名手续。

报名时间：2021年7月23日至8月22日。

（三）资格审核

报名结束后，市医保局组织资格审核，在符合选聘条件的人员中择优确定拟聘任人选。

（四）公示

在遂宁市医疗保障局官网公示拟聘任人员，公示期为7个工作日。对于公示期间收到的异议进行处理，如有实据显示相应人员不符合选聘条件，取消其拟聘人选资格；如证据显示的情况难以立即判断真伪，暂缓聘用，待查实并做出结论后决定是否聘用。

拟聘人员被取消资格或自愿放弃资格的，将其他符合条件的报名人员经公示后递补。

（五）聘用

公示期满，未发现存在影响聘用的情形的人员，由遂宁市医疗保障局正式聘用。

五、其他

医疗保障基金社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索的，按照《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》相关规定办理。

遂宁市医疗保障局

2021年7月23日

附件1：遂宁市医疗保障基金社会监督员报名表.docx

附件2：遂医保发〔2021〕34号 关于印发《遂宁市医疗保障基金社会监督员管理办法》的通知.pdf