附件3

有关健康信息真实性承诺书

   本人      ，男（女)，身份证号：                  。根据国务院《关于印发近期防控新型冠状病病毒感染的肺炎工作方案的通知》(肺炎机制发〔2020〕9号)的有关要求，本人做出承诺如下:

一、本人近期（14天内）未出现过呼吸困难（包括活动后加重的胸闷、憋气、气）、意识异常（包括嗜睡、说胡话、分不清昼夜等）、腹泻、发热、乏力等症状；个人健康码为绿码。

二、本人近期（14天内）未接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例以及已被列为新冠肺炎集中隔离医学观察人员等人员。

三、本人近期（14天内）未接触过国内疫情中、高风险地区、从境外回国等来邕人员。

本人愿为此承诺承担相关法律责任。

                          承诺人签名:

           年   月   日