姓名

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性别

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出生年月

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（本人近期彩色正面免冠照片）

民族

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籍贯

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身份证号码

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政治面貌

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联系

电话

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邮箱

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出版专业资格证种类

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责任编辑证种类

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本科毕业学校、院系

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专业

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研究生毕业学校、院系

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专业

& # xa0;

现工作单位及职务

& # xa0;

学& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 习

和& # xa0;& # xa0; 工

作

经

历

（从高中阶段填起）

起止时间、在何处学习（要注明所学专业）或工作、担任过何种职务

& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

其他需要说明的问题

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& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

家庭主要成员和社会关系

& # xa0;

称谓

姓名

出生年月

政治面貌

工作单位及职务

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& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

& # xa0;

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& # xa0;

& # xa0;

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本人签字

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& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日

现场资格审查意见

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初审签字：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 复核签字：

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