附件3：

五华县2021年农村义务教育阶段学校特岗教师

新型冠状病毒感染流行病学史调查表

姓名： & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;性别： & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;

身份证号码： & # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;

联系电话： & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 现住址:& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;

1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□没有& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;□有& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □发热(≥37.3℃)(请填写现场体温)& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;

□咳嗽& # xa0; & # xa0;& # xa0; □气促 & # xa0;& # xa0; □其他& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

2、14天内有无到过中风险地区或中高风险地区?（中高风险地区随疫情防控形势或有增减，以“粤省事-疫情区域”实时公布为准）

□没有& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □有& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

3、14天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?

□没有& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □有

4、14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□没有& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □有

5、是否有不在梅或14天内有离梅旅居史？如有，请简要填写地点。

□没有& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □有

（不在梅：& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0; ；离梅旅居：& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; ）

本人保证上述内容属实, 如有隐瞒，愿意承担法律责任。

本人签字： & # xa0;& # xa0; & # xa0; & # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

2021年8月& # xa0;& # xa0; 日

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