附件5：

长沙市医疗保障事务中心

新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

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姓& # xa0;& # xa0;& # xa0; 名：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 报考单位：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

身份证号：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 联系电话：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

& # xa0;1、您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。□有& # xa0;& # xa0; □没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 □有& # xa0;& # xa0; □没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。

□有& # xa0;& # xa0;& # xa0; □没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 □有& # xa0;& # xa0; □没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。

□有& # xa0;& # xa0; □没有

6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。□有 □没有 如果有，注明返回日期______和出发地______。

我保证上述内容属实，如有隐瞒，愿承担相应法律责任。

本人签名确认：

& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 填写日期（筛查当日）：

请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。

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