姓& # xa0;& # xa0; 名

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性& # xa0; 别

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民族

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联系电话

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证件类型

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证件号码

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婚姻状况

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身体状况

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家庭月收入

元/月

就业意向

& # xa0;□灵活就业& # xa0; □单位招用 □公益事业服务

家庭成员
信& # xa0;& # xa0;& # xa0; 息

关系

姓名

是否就业

工作单位

身体状况

& # xa0;

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& # xa0;

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& # xa0;

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就业困难

人员类别

□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □连续失业1年以上的人员
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员& # xa0;& # xa0;
□设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：

个 人 声 明

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
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& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0; 日

经办机构审核意见

街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见

& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 经办人 ：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; （盖章）
& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
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公共就业和人才服务机构审核意见

& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 经办人 ：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; （盖章）
& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;
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注：本表一式三份，经办机构按需留存。