姓名

& # xa0;

身份证号

& # xa0;

所在院校及

所学专业

& # xa0;

现居住地

& # xa0;

现居住地是否为中高

风险地区

是（& # xa0; ）否（& # xa0; ）

联系方式

& # xa0;

乘坐何种

交通工具

前来面谈

飞机（& # xa0; ）

火车（& # xa0; ）

长途汽车（& # xa0; ）

自驾车（& # xa0; ）

乘坐飞机、火车、长途汽车的需写清

车次（航班）

& # xa0;

健康申明

1.是否为新冠肺炎疑似、确诊病例、无症状感染者或密切接触者？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

2.是否为新冠肺炎治愈者？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

3.14天内，是否出现发热（体温≥37.3℃）或其他呼吸道疾病症状？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

4.21天内，是否旅居疫情中、高风险等级地区？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

5.28天内，是否旅居国（境）外？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

6.21天内，所在社区（村居）是否发生疫情？

〇 是& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 〇 否

考生承诺

本人承诺：

以上信息属实，如有虚报、瞒报，本人愿承担一切责任及后果。

考生签名：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0; 年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0; 日