考生姓名

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身份证号

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本人考前常住住址(请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址)

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来湛江时间：

有效联系电话：

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来湛江所乘交通工具及车次(航班号)

(填写示例:乘坐2021年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来湛江经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写。)

1.本人过去21日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

□是□否

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2.本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。

□是□否

3.本人过去21日内，是否从省内、外中高风险地区入湛江。

□是□否

4.本人过去21日内，是否从国（境）外入湛江。

□是□否

5.本人过去21 日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

□是□否

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6.共同居住家庭成员中是否有上述1至5的情况。

□是□否

本人承诺:我将如实逐项填报《个人健康信息申报承诺书》及在粤省事健康申报功能中如实登记个人近期旅居史、接触史、身体健康状况、来粤方式等情况，参加现场报告及笔试时主动出示粤康码，接受体温检测，并全程佩戴一次性医用口罩。如因隐瞒、虚假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。