姓 名

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性 别

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年 龄

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身份证号

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手机号码

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工作单位

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参加活动当日前14天旅居史、健康史及接触史情况

是否有国外旅居史

是□

否□

是否有港、台旅居史

是□

否□

是否有高、中风险地区旅居史

是□

否□

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是□

否□

是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触

是□

否□

是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是□

否□

密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是□

否□

密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史

是□

否□

本人近14天以来健康状况：发热□乏力□咽痛□咳嗽□腹泻□

其他需要说明的情况：

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本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

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承诺人：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日期：& # xa0;& # xa0;& # xa0; 年& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日