项目

内容

1. 近14天内您或共同居住的家属有到过以下地方吗？

□国内中高风险地区 & # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□国外、港澳台地区 & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□其他有病例报告社区 & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□都没有

2.近14天内您或共同居住的家属接触过以下地区来的人员吗？

□国内中高风险地区 & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□国外、港澳台地区 & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□其他有病例报告社区 & # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□都没有

3.近14天内您或共同居住的家属接触过新冠肺炎确诊/疑似/无症状感染者吗？

□有

□都没有

4.近14天内您周边（如家庭、办公室、学校班级等场所）有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的人员？

□有

□都没有

5.近14天内您有没有发热、咳嗽或感冒等身体不适？

& # xa0;□发热 & # xa0;□乏力 & # xa0;□咽痛

& # xa0;□咳嗽 & # xa0;□鼻塞、流涕

□其他症状

□都没有

6.您 14天内从哪个地区来本市？

□国内& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 省& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 市& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 区& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□香港& # xa0; & # xa0; □澳门 & # xa0; & # xa0;□台湾& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

□境外（国外或地区）：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;& # xa0;

□都没有（一直在本市）

现场即测体温& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; ℃

签名：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

请如实填写此表并扫描粤康码，考试时将此表交现场工作人员。