附件3

疫情防控调查表

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& # xa0;姓& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 名：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 性& # xa0;& # xa0;& # xa0; 别：□男& # xa0; □女

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 居民身份证号码：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 联系电话：

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 现居住详细地址：

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最近14日居住或旅行地区：

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 1.本人14日内是否被诊断为新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 2.本人14日内是否发热（体温≥37.3℃）：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 3.本人14日内是否曾有干咳、乏力、气促及呼吸道症状：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 4.本人家庭成员14日内是否有被诊断为新冠肺炎或者、疑似患者或被确认为密切接触者：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 5.本人14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 6.本人所住小区14日内是否曾报告由新冠肺炎病例：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 7.本人14日内是否到过高中风险地区（以国家公布为准）：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 8.本人14日内是否服用退烧药、感冒药：□是& # xa0; □否

& # xa0;& # xa0;& # xa0; 9.本人14日内是都接受新冠肺炎病毒检查：□是& # xa0; □否

本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。

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承诺人（手写签名）：

2021年& # xa0; 月& # xa0; 日

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