姓名

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身份证号

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联系电话

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健康状况

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现住址

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健康码

（时间更新至审核或考试当天，彩图粘贴下方）

行程卡

（时间更新至审核或考试当天，彩图粘贴下方）

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& # xa0;

本人保证此表格填写内容真实、完整、可靠，如有不实之处，愿承担一切法律责任。

填写人签字：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 填表日期：

姓名

& # xa0;

性别

& # xa0;

身份证号

& # xa0;

现住址

& # xa0;

联系电话

& # xa0;

& # xa0;

流

行

病

学

史

近7日内体温监测结果是否正常（低于37.3度）？

是□

否□

近期是否有发热或咳嗽等呼吸道症状？

是□

否□

是否14天内有国内疫情中高风险地区旅居史或国（境）外旅居史？

是□

否□

是否14天内与来自国内疫情中高风险地区旅居史或国（境）外旅居史的人员有密切接触史？

是□

否□

是否14天内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者有密切接触史？

是□

否□

& # xa0;

考

生

承

诺

& # xa0;

本人在此郑重承诺：填报、现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任、接受相应处理。在考试期间严格遵守考试纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

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& # xa0;

考生签名：

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