健康承诺书

（务必携带，填写完整并主动提交工作人员）

本人（姓名：___________性别：_________身份证号：__________________________

手机号码：_______________ ）是参加 2021 年长宁区社区工作者公开招录的考生，我已阅

读并充分了解疫情防控各项要求和措施。经本人认真考虑，郑重承诺以下事项：

一、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求。

二、本人自行做好防护工作，自觉配合体温测量。

三、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准确。

1.14 天内是否有发热症状（37.3 度及以上）？ ○是 ○否

2.14 天内是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者/密切接触者？ ○是 ○否

3.14 天内若接受过新型冠状病毒检测，检测结果是否为阳性？ ○是 ○否

4.14 天内是否到过或途经国内高风险地区或当地政府宣布全域封闭管理地区？

○是 ○否

5.14 天内是否到过或途经本市疫情中风险地区、外省市疫情中风险地区所在地级市、外省市

疫情高风险区域外的该地级市的其他区域？ ○是 ○否

6.本人以及家属（或同住人）是否 14 天内有中高风险地区旅居史或 21 天内境外旅居史者？

○是 ○否

7.14 天内是否有以下症状？若填写“是”，请在□内划√。 ○是 ○否

症状：□发热 □咳嗽 □咽痛 □呼吸困难 □呕吐 □腹泻

8.是否曾被确认为新冠肺炎确诊病例密切接触者、疑似病例排除、确诊病例康复者？

○是 ○否

若填写“是”，请填写确认为上述状况的日期： 年 月 日

如有虚假或不实承诺、隐瞒病史、隐瞒旅居史和接触史、自行服药隐瞒症状、瞒报漏

报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应后果及法律责任 。

承诺人签名：____________ 承诺日期：2021 年 月 日

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