附件3：

个人健康情况申报暨承诺书

为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，请如实填报下列情况，在相应的“□”内打“√”：

姓名：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 性别：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;

身份证号：& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 联系电话：

1、您近7日内体温监测结果是否正常（低于37.3度）？

是 □ 否 □

2、您近期是否出现发烧、咳嗽、胸闷等症状？是 □ 否 □

3、您是否21天内有国内疫情中高风险地区旅居史或28天内国（境）外旅居史？& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; 是 □否 □

4、您是否21天内与来自国内疫情中高风险地区旅居史或28天内国（境）外旅居史的人员有密切接触史？ 是 □ 否 □

5、您是否21天内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者有密切接触史？& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; & # xa0;是 □& # xa0; 否 □

6、您是否已经完成第一针□、第二针□疫苗接种？& # xa0;& # xa0;& # xa0;

& # xa0;

本人承诺，以上信息填写均真实、完整、准确。本人已知悉南通市海门区居民社会养老保险基金管理中心公开招聘政府购买服务人员公告中的防疫告知事项，并自愿承担相关责任。对违反以上承诺所造成的后果，本人愿承担相应后果，接受有关处理。

& # xa0;

& # xa0;

签名：

2021年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0; 日

& # xa0;

& # xa0;