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出生年月

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工作单位

现任职单位：

退休前单位：

职务

技术职称

职业资格

注册安全工程师□    安全评价师（一级□  二级□  三级□）

注册消防工程师（一级□  二级□）     其他□（请注明）

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现从事专业

申报专家任务类别

应急处置类⎕     咨询服务类⎕    监督检查类⎕

评审评估类⎕     宣传培训类⎕   

（专家任务类别最多只能填写3项）

熟悉的业务范围

应急处置类

安全生产⎕  自然灾害⎕

咨询服务类

综合防灾减灾救灾⎕  政策法规⎕地方标准⎕  应急预案体系建设⎕  应急管理信息化建设⎕  其他咨询服务⎕

监督检查类

安全生产监督检查

非煤矿山⎕  化工⎕  工贸⎕  民爆物品⎕  其他⎕

自然灾害专项督查

防汛抗旱⎕  地质灾害⎕  森林防火⎕  森林灭火⎕

综合评估类

行政审批事项

危险化学品建设项目安全审查⎕  非煤矿山建设项目安全设施设计审查⎕  金属冶炼建设项目安全设施设计审查⎕  安全评价机构现场评审⎕  安全检测机构现场评审⎕

调查评估

生产安全事故⎕  自然灾害突发事件⎕

应急预案编制、评审、修订及演练评估⎕  自然灾害风险调查、灾情核查、灾害评估⎕  参与自然灾害综合风险与减灾能力调查评估⎕  地方标准技术审查⎕  科学技术成果相关评审⎕  其他评审评估⎕

宣传培训类

专业技能培训⎕   应急管理新闻宣传⎕  培训教材、题库编写⎕   安全文化建设⎕  其他宣传培训⎕

专业能力

专业应尽量细化。如填写“安全生产监督检查类”—化工（业务范围），专业能力要求应细化到“化工工艺”、“化工机械”、“安全工程”。

（专家在填写时，本栏文字要删除。）

承诺书

本人愿意参聘喀什地区安全生产专家，接受其委托的工作，并承诺如下：

（一）本人所填写、提供的申报材料真实有效；

（二）遵守法律法规、保密制度和工作纪律，客观、公正地履行职责，恪守职业道德，廉洁自律，对所作出的意见和结论承担相应法律责任。

承诺人（签字）：

年   月    日