淮安市妇幼保健院新冠肺炎法律责任承诺书

为贯彻落实上级要求，切实做好新冠肺炎疫情防控工作，最大限度保障您和他人的健康。请您必须如实提供以下信息：

1、近14天内是否有中、高风险地区或有其他病例报告地区旅行或居住史？     □是                 □否

2、近14天内是否接触过中、高风险地区或其他病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者？    □是     □否

3、近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？       □是                □否

4、近14天内是否从境外回国或来华： □是     □否

5、近14天内是否接触过回国或来华的人员： □是     □否

6、是否聚集性发病？(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所出现2例以上发热和/或呼吸道症状的病例)     □是    □否                                                                        

7、您是否有以下临床表现？

□发热    ___ ℃  □ 干咳    □咽痛    □流涕    □胸闷    □呼吸困难   □腹泻    □发热已退    □其他症状     □无症状

特别提醒：根据中华人民共和国《传染病防治法》、《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展医疗、隔离、调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容！

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                                                                 签字时间： 2021年    月    日