姓  名

性别

身份

籍贯

毕业

学校

家庭住址

身份证

号码

联系号码

现身体

状况

“健康码”

（全国互通）

绿色

黄色

红色

本人是否确诊（疑似）病例及治疗情况

本人是否接受集中医学观察

是否来自或途径境外和国内中高风险地区

核酸和血清学检测情况

8月24日以来行程（应注明具体时间、地点及出行、交通方式）

与确诊病例或疑似病例接触情况

直系亲属及共同居住人员健康状况

其他需要报告情况

诚信签名

本人承诺：以上所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，愿意承担相应责任。

我将严格遵守疫情防控相关规范要求，自觉做好个人安全防护和疫情防控工作。

签名：                  2021年   月   日