乐清市事业单位招聘考试新冠肺炎疫情防控健康承诺表

一、基本信息

2.是否曾接种新冠病毒疫苗? 是  /  否

二、流行病学史（此前14天）

1.是否到过新型冠状病毒肺炎重点防控地区？  否  /  是

2.是否接触过重点防控地区的发热或有呼吸道症状患者？  否  /  是

3.是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、 密切接触者) ？  否  /  是，我接触的是                       。

4.本人此前14 天是否出现发热、干咳等症状？否 / 是，症状是             。

5.此前14 天同住人员有无出现发热、干咳等症状？无 / 有（请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况）：                                                    。

三、考前14天（不含当天）本人健康监测情况

温馨提示：近期尽量不要跨区域外出，注意休息，保持良好身体状况。

本人承诺：本人已如实填写以上信息，如有不实，本人负全部责任。（本句手写下行空白处）                   

承诺人签名：                                                                                                    日期：2021年       月      日