本人姓名

年龄

性别

人员类别

应聘人员

现就读学校

联系方式

家庭详细住址

本人应聘前

14天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）

其他情况简要描述：

本人应聘前

14天体温测试情况

1.

2.

3. 

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

共同居住的家庭成员身体健康状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）

其他情况简要描述:

※本人假期是否去过疫情高发区

是（   ） 否（   ）

※本人是否接触过疫情高发区人员

是（   ） 否（   ）

※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（   ） 否（   ）

※是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（   ） 否（   ）

本人签字

若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离

观察条件

已达到解除隔离条件（   ）未达到解除隔离条件（   ）

当地社区签字（盖章）：

年    月    日

（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）