姓   名

性别

民  族

照片

（一寸彩色）

出生年月

学历

专  业

身份证号码

专  长

退休前所在学校、任教学段及学科

教师资格证书编号

政治面貌

职称

曾任

职务

人才称号

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邮政编码

任教

（工作）

经历

所获主要荣誉与奖励

退休前学校（单位）

或主管部门

意见

公章：           负责人（签名）：        年   月    日