姓

名

性

别

照片

（一寸）

出生年月

（周岁）

民

族

籍贯

健康状况

入党时间

参加工作时间

身份证号

工作单位及

现任职务

行政级别

专业技术职务

专业技术

职务等级

联系方式

学历学位

全日制教育

毕业院校及专业

在职教育

毕业院校及专业

是否为驻村第一书记、工作队员或选调生

第一书记

工作队员

选调生

自愿选择

任职的村

是否接受调配任职

是

否

工

作

简

历

近三年考核情况

何时受过

何种奖励

推荐单位意见

请对推荐人选的现实表现情况作简要鉴定：

                         年 月 日 （盖章）

县（区、市）委

组织部意见

                         年 月 日 （盖章）

备注