附件4                         

个人防疫情况申报表

姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

工作单位

  月   日-   月  日（共14天）旅居史、健康史及接触史情况

是否有国外旅居史

是 口

否 口

是否有港、台旅居史

是 口

否 口

是否有高、中风险地区旅居史

是 口

否 口

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是 口

否 口

是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触

是 口

否 口

是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。

是 口

否 口

本人     年   月    日以来健康状况：发热 口   乏力 口  咽痛 口  咳嗽 口 腹泻 口

其它需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：                                        日期：    年    月    日