附件3

健康承诺书

本人郑重承诺：

1.本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例和疑似病例；

2.本人没有与新冠肺炎确诊病例和疑似病例密切接触；

3.本人过去14天没有来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触；

4.本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）；

5.本人过去14天没有从境外返回经历和近期境外回国人员接触；

6.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

7.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

8.本人共同居住的家人没有以上相关情况。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

                           2021年   月   日