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健康状况

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是否在职

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身份证号

家庭住址

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及职务

学历

毕业院校

及专业

报名人员

诚信声明

本人承诺：

1.本表上所填写的内容真实、有效，本人具备与履行医疗保障社会监督员职责相适应的健康状况等条件；

2.本人无犯罪记录及严重失信行为，接受医疗保障行政部门的指导，秉持公心，依法开展医疗保障社会监督工作。

本人签字：                      

                                年   月   日