姓 名

性 别

出生年月

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入 学

年 份

政 治面 貌

培养层次及类型

身 高

      cm

学院、专业

学 制

年

联系电话及家庭所在地

课余时间

（√）

星期

一

二

三

四

五

上午

下午

个

人

介

绍

包括思想、学习工作经历（从大学阶段填起），微机操作能力、语言表达能力、获奖情况等

属于贫困家庭者简单介绍贫困状况：

申请人（亲笔签字）：                        年   月   日

学院审核意见

                                                   学院（公章）

                      班主任（签章）：                       年   月   日