四川音乐学院健康信息监测统计表（健康卡）

一、基本情况

1、姓名           ； 身份证号                           

2、本人及家庭成员十四天以来身体健康状况              

3、14天内是否前往（或途径）疫情防控中高风险地区：      （选“是”填：前往时间               前往地点            离开时间            是否隔离观察十四天以上：     ）；14天内是否有境外旅居史：     （选“是”填：返蓉后是否按要求隔离医学观察     ）

4、  是否接触过新冠疫情确诊、疑似病例或密切接触者、疫情防控中高风险地区人员：                

二、面试前连续14日体温监测、健康状况、行程轨迹记录

填表说明：

1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。此表内容保密，仅作统计使用。

2.额温>37.3℃，建议使用水银温度计复测一次，腋温>37.3℃视为发热。健康状况异常的教职员工需立即到定点医院排查并及时上报。                                                                                                                                                         

我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。

承诺人：

日  期：