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出生年月

籍 贯

民 族

政治面貌

毕业学校、时间

全日制：

专业

学历

非全日制：

学位

身份证号码

联系电话（手机或固定电话）

取得资格证

名称及时间

邮箱

本人学习、

工作（社会实践）经历

奖惩情况

家庭主要成员

本人承诺

上述填写内容真实。如有不实，取消资格责任自负。

申请人（签名）：                          年   月   日

审核意见

审核人（签名）：                          年   月   日