附件6                  

健康排查（流行病学史筛查）

情

姓

形

名

21天内国内

中、高风险等疫

情重点地区旅居

地（县（市、

区））

居住社区

21天内

发生疫情

①是

属于下面哪种情形

①确诊病例

是否解除医

学隔离观察

①是

28天内境外

旅居地

核酸检测

①阳性

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

（国家地

区）

②阴性

②否

③不需要

②否

③不属于

健康监测（自考前14天起）

是否有以下症状

健康码

如出现以上所列症状，

①发热②乏力③咳嗽或

打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥

呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结

膜充血⑩都没有

监测

日期

①红码

②黄码

③绿码

是否排除疑似传染病

天数

早体温

晚体温

①是

②否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

当天

本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

签字：

联系电话：

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报名（考试）人员健康管理信息采集表