基本信息

姓    名

性别

民族

出生日期

报考岗位

籍贯

家庭地址

现居住地址

婚姻状况

已婚 ；未婚 

紧急联系电话

本人电话

身份证号码

新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有 ；无

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有 ；无

近14天有国内中高风险地区旅居史

有 ；无

近14天有国外及港、澳、台地区旅居史

有 ；无

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

有 ；无