姓名

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籍贯

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身份类别

□农业乡土专家    □新型经营主体带头人  □农业科研教学单位技术人员  □他               

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单位地址

工作简历

生产经营及技术服务经历及成效（另行附纸）

乡（镇） 推荐意见

乡（镇）（盖章）： 年   月   日

农业行政主管部门审定意见

农业农村局（盖章）：

年   月   日