姓 名

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籍 贯

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历

奖惩

情况

本人

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本人提供的个人信息真实有效，如有虚假，后果由本人承担。

 报名人（签字）：

                                        2021年     月      日

                                                     单位（盖章）

                                2015年   月  日

镇政府意见

                                                      2021年     月      日