附件4:
蒲县2021年公开招聘大学毕业生到村工作
人员健康管理信息承诺书
姓 名 | | 身份证号 | |
现居住地 | |
14天内是否离开山西 ()是 ()否 (若选“是”则转至右侧) | 目的地详细地址: |
返程日期: |
返程是否经过中高风险地区:()是()否 |
返程交通方式: ()飞机(班次: ) ()火车(班次: ) ()汽车(发车时间: ) ()自驾 ()其他 |
本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者: ()是 ()否 |
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者,以及 集中隔离期未满的密切接触者:()是 ()否 |
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史: ()是 ()否 |
本人14天内有无以下情况: ()发热 ()咳嗽 ()流涕 ()咽痛 ()咳痰 ()胸痛 ()肌肉酸痛 ()关节痛 ()气促 ()腹泻 ()无上述症状 |
以上信息有选择项目的,请在相应文字前的( )内打“√”。
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
承诺人(签字): 日期: 年 月 日