姓  名

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出生日期

民  族

政治面貌

健康状况

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是否在职

是否有处分记录

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身份证号码

工作单位及职务

家庭住址

学  历

毕业院校

应聘人员诚信声明

本人承诺：

本表上所填写内容真实、有效，本人自愿配合医疗保障行政部门，秉持公正，依法开展医疗保障基金社会监督工作。

承诺人：

      年    月     日