2021年社会化职业化工会工作者考试

考生健康状况承诺书（金华考点）

一、基本情况

姓名：                ；身份证号：                                   

性别：□男  □女    ；准考证号：                                   

现住址：       省        市       县（区）        乡（镇、街道）

单位名称：                                  联系电话：              

本人及家庭成员是否有或曾被确诊为新冠肺炎确诊病人

或疑似病人(如是，请附诊治医院康复证明  )          □是   □否

本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）  □是   □否

            如是，请提供解除隔离观察证明       

二、健康码动态管理

请选择健康码颜色打“√”：□绿  □黄  □红 

三、流行病学史

在考试前14天，您是否有以下情况（打√表示）

1.到过国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史？   □是  □否

2.曾接触过疫情中高风险地区、港澳台、国外或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？                                    □是                            □否

3.周围人群中有出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？                                                                                  □是                            □否

4.家人/同住人员有无发热、干咳等症状            □有  □无

    如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况                        

（注：疫情中高风险地区界定：以考生填写此承诺书时的国家疫情通报为准）

为维护正常的考试秩序，保障人员健康安全，根据相关法律法规，请您认真阅读并填报事项，并保证以上填报内容正确属实。对于瞒报和不报的行为，将追究法律责任。

个人签名：