附件1

巫山县医疗保障社会监督员管理办法

第一条  为建立健全社会监督机制，形成社会各界广泛参与的医保监管新格局，切实维护医保基金安全，根据《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）要求，制定本办法。

第二条  县医保局负责组织选聘和管理本级医疗保障社会监督员（以下简称社会监督员），指导、组织社会监督员在职责范围内开展监督活动。

第三条  社会监督员的聘任条件

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；

（二）热爱医保事业，有较强的社会责任感和发现问题、分析问题的能力；

（三）坚持原则，实事求是，依法办事，联系群众；

（四）具备履行医疗保障社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和履职能力；

（五）各级党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体工作者、社区工作者、有关职能部门工作人员及有相关专业或工作经验者优先。

第四条  社会监督员的聘任

（一）公开选聘。申请人根据县医保局发布的招聘信息，自愿报名并提出书面申请，县医保局根据申请人的专业、从事工作、年龄结构、综合素养等情况审核选聘。

（二）定向选聘。由县人大机关、县政协机关、县纪委监委机关、县政府有关部门和有关单位推荐社会监督员。

根据工作需要，社会监督员选聘人数一般不少于20人。

第五条 县医保局对聘用的社会监督员颁发统一印制的聘书，聘期两年，期满后根据情况续聘或另聘。所聘社会监督员名单向社会公布。县医保局基金监管科负责社会监督员的联络工作，为社会监督员开展工作提供必要条件。 

第六条  社会监督员的工作职责

（一）宣传医保法律法规和政策；

（二）对县医保局、各级医保经办机构在医保管理服务过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等情况进行社会监督；

（三）对定点医药机构提供医药服务、使用医保基金，以及参保人员享受医保待遇等进行社会监督；

（四）向县医保局反映在监督过程中发现的各种违法违纪、违规违约行为；

（五）收集和反映社会各界对医保工作的意见建议；

（六）受邀参加县医保局组织的医保基金监管相关工作；

（七）听取县医保局关于医保基金收支、管理情况的通报；

（八）参与县医保局组织的其他社会监督活动。

第七条  社会监督员的监督内容

（一）涉及定点医疗机构的违法违规行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票的；

2. 冒名就诊、冒名住院、空床住院、挂床住院的；

3. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

4. 对参保患者收取的医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务的；

5. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

6. 重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

7. 为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

8. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

9. 定点医疗机构的其他违法违规行为。

（二）涉及定点零售药店的违法违规行为

1. 虚设项目、虚增数量，为参保人员套取个人账户基金的；

2. 串换项目为参保人员购买生活用品等非医保用品的；

3. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

4. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

5. 定点零售药店其他违法违规行为。

（三）涉及参保人员的违法违规行为

1. 通过虚假发票骗取医保基金的；

2. 将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医的；

3. 非法使用医保凭证套取医保基金的；

4. 涉及参保人员的其他违法违规行为。

（四）涉及医保经办机构的违法违规行为

1. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续的；

2. 违反规定支付医保基金的；

3. 涉及医保经办机构的其他违法违规行为。

（五）其他涉及医保基金的违法违规行为

第八条  社会监督员的工作方式

（一）社会监督员通过明察暗访、走访群众、接受群众投诉等方式收集意见和建议，及时向县医保局反映；

（二）县医保局根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医保相关活动；

（三）县医保局每年至少召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息、意见和建议；

（四）县医保局可以结合工作实际开展社会监督员的业务培训、召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。

第九条  社会监督员的工作纪律

（一）社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；

（二）社会监督员开展监督活动时，不得借社会监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息、案件信息；

（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与县医保局联系，客观、公正地反映存在的问题；

（五）社会监督员不得以社会监督员身份或以履行监督职责为由从事与社会监督无关的活动；

（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物、吃请或其他形式的赠予；

（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第十条 县医保局对社会监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，应当及时处理并向社会监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时难以落实的，应当将有关情况及时告知社会监督员，并做出解释。

第十一条  社会监督员有下列情形之一的，终止聘用。

（一）违反本办法第九条内容之一的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（四）本人提出申请要求停止聘任的；

（五）聘用期满未续聘的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十二条  社会监督员对医保部门工作人员、定点医药机构及其工作人员、参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按照《《巫山县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》（巫山医保发〔2020〕66号）的相关规定予以奖励。

第十三条  社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十四条  本办法自印发之日起施行，由巫山县医疗保障局负责解释。

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