附件4
新冠肺炎疫情防控排查情况表
姓 名
性 别
年 龄
政治面貌
工作单位
居住地址
近14天具体
行动轨迹
是否去过疫区
□是
具体地点
□否
近14天是否
接触过新冠确诊病人或疑似病人
接触时间
地点人物
近14天体温
是否正常
具体情况
本人承诺:以上所填事项完全真实,无漏报瞒报,并对所填报事项负法律责任。
承诺人: 年 月 日
备注: