姓名

性别

出生

年月

（照片，可彩色打印）

政治面貌

户籍所在地

民族

毕业院校及专业

婚姻

状况

毕业时间

学历

学位

参加工作

时间

身份证号码

联系电话

电子邮箱

现居住地

学习工作经历（从大学教育经历开始）

家庭成员

情况

（父母、配偶、子女）

称谓

姓名

出生年月

政治面貌

工　作　单　位　及　职　务

奖惩情况

个人声明

以上情况属实。

本人确认签名：

资格审查

审查日期：                          审查人签名：