姓  名

性别

出生年月

（   岁）

照片

籍  贯

民族

政治面貌

学  历

学  位

毕业院校

及专业

毕业时间

现工作单

位及职务

参加工

作时间

是否为在编在岗人员

医师资格证书编码

发证时间

是否参加省级相关培训

医师执业证书编码

发证时间

执业类别及范围　

身份证号码

通讯地址

邮政编码

联系电话

学习及工作经历

本人

承诺

本人已认真阅读招聘公告并严格遵守公告规定。本表所填写的内容、信息准确无误，提交的证件、材料和照片真实有效。如有虚假，由本人依法依规承担一切责任和后果。

   报考人员（签名）：                     年    月    日

报考乡镇卫生院

审核

意见

  审核人（签名）：                          年    月    日