姓名

性别

民族

出生

年月

照片

（粘贴红底小二寸照片不得小于1M）

政治面貌

（时间）

婚姻

状况

健康

状况

学历

毕业院校、专业及学位

现任专业

技术职务

取得任职资格时间

岗位聘用

时间

原工作单位及职务

报考岗位

及代码

户籍所

在地

身份证号

现住址

联系电话

学习

工作

进修

经历

（从高中填起）

获奖及

资格证

书情况

受过

何种

处分

学术及专业（技能）水平简述

报名人

签 字

本人保证以上信息全部属实，一切由上述信息错误引起的后果由本人自负。

签名:        

年   月  日

在职人员

所在单位

意见

同意报考。

（盖章）  

年  月   日

审核意见（县卫生健康局）

经审核，     同志符合报名条件，信息真实无误。

初审人员签字：       复核人员签字：             （盖章）      

年   月  日