COVID-19流行病学调查表

姓名：      性别：    手机：

身份证号码：                填表日期：

一、体温：    （体检当日测温后填写）其他症状：

二、近期是否有发热、咳嗽等症状：□否□是；

近期是否就诊：□否□是

（医院名称：       时间：     诊断结果：            ）

三、是否做过核酸检测？□否□是

（检测时间地点：               检测结果：           ）

四、14天内是否有疫情高中风险地区旅居史？□否□是

（地区名称：        进入建平时间：     隔离时间：

交通工具：□飞机、□火车、□公交车、□地铁）

五、14天内是否有境外旅居史？□否□是

（国家名称：     入境日期：        隔离时间：

返回朝阳日期：        ；航班号、 火车车次：         ）

六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史?  □否□是

七、14天内，是否接触过疫情高中风险地区旅居史的人？□否□是

（姓名：        关系 ：     时间：    地点：        ）

八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？

□否□是

九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：□否□是

（具体情况：                                        ）

十、其他补充：

十一、本人承诺：填报内容完全真实，如有虚假，本人愿承担由此产生的一切后果。

承诺人（签名手写）：