姓名

户籍所在地（省+市，例如：贵州省贵阳市）

现居住地址（具体到小区）

报名前14天内本人及家属是否到所在地外特别是福建莆田、厦门，境外等新冠肺炎流行地区出行史（如有，请填写有关情况）

报名前14天内本人及家属是否接触到所在地外特别是福建莆田、厦门，境外等新冠肺炎流行地区出行史的人员（如有，请填写有关情况）

本人及家属是否有确诊病例、疑似病例接触史（如有，请填写有关情况）

居住小区内是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例（如有，请填写有关情况）

报名前14天内本人及家属是否出现发热（≥37.3°C）、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

其他需要说明的情况